Bij twijfel niet inhalen

Als ik mijn volgende patiënt binnenroep komt er vanuit de wachtkamer een boom van een vent aanlopen. Vriendelijk loopt hij op me af en steekt zijn hand uit. Uit zijn status denk ik me herinneren dat hij bijna 90 jaar moet zijn, maar ik begin te twijfelen. En als hij bij binnenkomst mijn hand nog even fijn knijpt weet ik het helemaal niet meer zeker. Niet ouder dan 70 jaar gok ik. Maar het staat echt in zijn status: 88 jaar.

Meneer Vleugel is naar mijn poli verwezen omdat de bestralingsarts-oncoloog zijn geheugen niet vertrouwt. Eigenlijk was het plan hem te bestralen en daarna een operatie te doen vanwege een grote tumor in zijn been. Dat gezwel had een doorsnede van 30 cm rondom zijn dijbeen en was weliswaar bij toeval ontdekt, maar wel kwaadaardig. En de tumor begon ook al pijn te doen: met viermaal daags paracetamol was het volgens patiënt nog net te doen, maar niet lang meer. De enige optie om deze patiënt te genezen was eerst bestralen en dan opereren. En hij was dan wel 88 jaar, maar omdat hij biologisch nog zo jong leek kreeg hij "het voordeel van de twijfel": bestraling en operatie werden dus voorbereid.

Maar nu gooide zijn geheugen roet in het eten. Toevallig was bij een bezoek aan de bestralingsarts de zoon die hem begeleide gebeld voor een spoedgeval op zijn werk en even de kamer uitgelopen. En toen bleek patiënt zelf niet meer zoveel te begrijpen of na te kunnen vertellen. Bij mijn eerste indruk kon ik het mij niet voorstellen, maar verbazingwekkend kort erna stelde ik toch de diagnose dementie. En tamelijk ver gevorderd. Meneer Vleugel was weduwnaar en woonde nog zelfstandig thuis, maar alleen bij de gratie van zorgende kinderen en buurvrouw. Een wankel evenwicht, maar patiënt hechte zeer aan zijn eigen omgeving, dus dit was een zeer goede kwaliteit van leven.

En dus ontspint zich een zeer lastig dilemma: een tumor die bestraald en geopereerd moet worden in een patiënt die in ieder geval mentaal kwetsbare is. De grootste risico's van de behandeling zijn de kans op een delier, verzwakking door langdurige bedlegerigheid, immobiliteit door een grote beenwond of gestoorde wondgenezing door de suikerziekte, met weer grotere kans op een delier. En uiteindelijk een heel reële kans op dat wat patiënt echt niet wil: opname in een verpleeghuis. Maar: nu niet opereren betekent het risico op groei van de tumor, toename van pijnklachten en later een nog grotere ingreep met nog meer risico's. En meer pijnstillers zijn ook niet aantrekkelijk: van morfine kun je behoorlijk in de war raken. Samen met patiënt, zijn familie en het hele behandelteam twijfelen we ons suf.

We besluiten het een paar maanden aan te zien. Eerst maar zien hoe hard de tumor groeit, met het risico dat de operatie moeilijker wordt. De insteek is om de kwaliteit van leven die nu goed is te behouden: elke maand is er één. Maar die ene maand worden er twee, drie, vier. De tumor groeit wel iets, maar de pijn is met wat paracetamol nog steeds goed te doen. Een jaar passeert, de dementie wordt erger, maar patiënt woont nog altijd thuis. Twee jaar later nog steeds. Twee jaar in voor patiënt maximale kwaliteit van leven, meer dan we hadden durven hopen. Ik ben nog steeds blij dat de zoon destijds werd gebeld voor een spoedgeval want ik betwijfel of de winst van behandeling van de tumor net zo groot was geweest.

Het "voordeel van de twijfel" bestaat niet bij het nemen van zulke moeilijke beslissingen. De beste keuze is die waarover hard is getwijfeld en waarin door alle betrokkenen - patiënt, familie, arts- alle voors en tegens zijn uitgesproken, maar de beste keuze garandeert nooit een goede uitkomst. In de Hippocratische eed staat een heldere aanwijzing voor gevallen waarin geen van de keuzes een voorkeur krijgt en de twijfel blijft bestaan: 'in dubio abstine'. Of zoals mijn rij-instructeur in goed Nederlands altijd zei: bij twijfel NIET inhalen.